Auditoría del PAMI: ópticas y médicos facturaban anteojos premium y entregaban los más baratos

Una nueva auditoría interna del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) detectó una red de desvíos millonarios en las prestaciones oftalmológicas y ópticas, con maniobras que se repiten en varias provincias del país. Según el informe, los esquemas fueron identificados en Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos, La Rioja y la ciudad entrerriana de Concordia, donde se concentran cientos de casos por prestador y volúmenes de recetas que superan ampliamente el promedio nacional.

Los auditores delimitaron cinco modalidades de desvío. La más frecuente es la sobrefacturación de anteojos: los profesionales recetaban lentes de baja graduación pero los cargaban al sistema como módulos premium, hasta cinco veces más caros. La diferencia es elocuente, ya que un módulo real cuesta $4.941 y los facturados llegaban a $27.204. A eso se sumaban las prestaciones fantasma —consultas y estudios sin historia clínica que en algunos casos representaban la mitad de las órdenes—, la manipulación de códigos para inflar la facturación, los circuitos cerrados con derivación direccionada a una única óptica y el cobro indebido a los afiliados, que terminaban pagando de su bolsillo lentes que debían recibir gratis.

Tres expedientes concentran la documentación más sólida. En Santiago del Estero, una óptica y una sociedad vinculada acumulan 606 casos de sobrefacturación, un perjuicio estimado de $10,4 millones sobre la muestra auditada y un dato que terminó de cerrar el cuadro: el 95% de las recetas iban a la misma óptica, cuyo titular es familiar directo del médico que derivaba. En Mar del Plata, un centro oftalmológico vinculado al mismo grupo cobró a afiliados por prestaciones cubiertas y registró 58 atenciones sin respaldo clínico. En Entre Ríos, un único profesional sobrefacturó 613 casos, sumó 151 consultas sin historia clínica y emitió 16 recetas sin dioptrías, lo que las vuelve médicamente inconsistentes. A esos focos se agregan tres ópticas en La Rioja y un médico de Concordia con 830 prescripciones concentradas a su nombre.

La auditoría oftalmológica se inscribe en un proceso más amplio que el Instituto sostiene desde el año pasado sobre el sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME). Hasta ahora hay al menos seis causas judiciales activas impulsadas por el organismo y la Unidad Fiscal Especializada (UFI-PAMI) ante la Justicia Federal. El expediente más avanzado está radicado en Rafaela, Santa Fe, donde el fiscal Jorge Gustavo Onel pidió la elevación a juicio oral contra un médico de 72 años y una farmacéutica por defraudación contra la administración pública: confeccionaron 636 recetas apócrifas a nombre de 78 jubilados que ni siquiera pertenecían a la cápita del profesional, y el rastreo de las direcciones IP demostró que todas las prescripciones se emitían desde computadoras instaladas en el propio comercio.

Auditorías paralelas también detectaron cargas de trabajo materialmente imposibles. Un prestador de gastroenterología con apenas dos quirófanos declaró 283 prácticas sobre 95 pacientes en cinco horas, y en cardiología se registraron 689 órdenes electrónicas en un solo día asociadas a más de 300 pacientes distintos, un volumen que equivaldría a jornadas de entre 81 y 108 horas. Los cruces incluyeron además turnos superpuestos en el mismo horario para prácticas diferentes.

El proceso forma parte del saneamiento que conduce el director ejecutivo Esteban Leguízamo desde diciembre de 2023, cuando la nueva gestión encontró un déficit que pasó de 6.000 millones de pesos en marzo de 2024 a 92.000 millones en noviembre. La administración recortó alrededor de 90.000 millones en gastos políticos, eliminó el 75% de las secretarías, el 33% de las gerencias y subgerencias y todas las coordinaciones locales. También centralizó las compras de insumos y modificó el esquema de los pañales descartables, con un ahorro anual estimado en 5.000 millones de pesos. Desde el organismo aseguran que la atención al afiliado se mantiene garantizada y que el objetivo es desarticular las maniobras de fraude para que los recursos lleguen efectivamente a los jubilados.